沈晓雄
洛杉矶沈氏中医妇科
不孕症已经成为许多发达国家的一个重大公共健康问题，尽管这些年来，
试管婴儿技术
已成为了治疗不孕症的一项主要方法，但其成功率仍然不高
[1]
生殖医学科学家们正在积极地探索着新的和安全的技术来试图改善试管婴儿的成功率,可是其成效甚微
[2]
自1999年有针刺配合试管婴儿技术临床研究报道以来
[3][4]
5]
在临床上，寻求针刺治疗不孕症或针刺干预辅助生殖技术的病人也逐年增加
[6]
针刺在胚胎移植前后的有效干预
2002年德国Paulus等在
IVFET
前后25分钟，运用体针和耳针进行辅助干预各一次，体针穴位移植前为内关
地机
太冲
百会
归来；移植后为足三里
三阴交
血海
合谷。耳针穴位分为二组，子宫
内分泌和神门
脑，移植前后左右交换针刺。
。此论文发表后在生殖医学界引起了很大的反响，其针刺治疗处方很快被其他临床生殖医学家们纷纷采用，并被誉为“金标准”。美国Balk采用了同样的配穴，对57例患者胚胎移植前后干预
在Paulus针刺处方的基础上，有的医生增加了
胚胎移植前后的针刺的次数。
丹麦Westergaard等在临床上利用5年时间，将300例IVFET患者分为三组，第一组为对照组；第二组在
胚胎移植
前后
25分钟各针刺一次；第三组除了在
移植前后25分钟各针刺一次外，还在
虽有所上升，但均没有显著性差异。相反，第三组与第二组相比，三项
妊娠指标均略有下降
，并且早期流产率也有所增加，但没有显著性差异[8]
。这项研究一方面再次证实了针刺
在胚胎移植前后干预的有效性。而另一方面，为什么当移植二天后
再针刺时，妊娠率却略有下降？有学者认为，三阴交和合谷是怀孕期的禁穴，因此可能在移植后并不适合[9]
美国Magarelli等在取卵前连续针刺9天，每日一次，并在移植前后1小时再各针刺一次，共针刺11次。67例
IVFET
病人，
针刺组无论是提高生化妊娠
临床妊娠
[10]
德国
Dieterle等将225
IVFET
病人随机分为二组，第一组为针刺治疗组，第二组为针刺对照组，选用了与生殖无直接相关的穴位。
二组病人都采取了黄体期的二个时间点，即
胚胎移植后30分钟及三天后再各针刺一次。治疗组
对于提高生化妊娠率
临床妊娠率
澳大利亚Smith采用了与Westergaard不同的三个针刺时间点，即在卵泡刺激后的第九天针一次，并在ET前后25分钟再各针刺一次。228例病人随机分为二组，对照组采用施特赖特贝格尔安慰针具未穿刺皮肤[12]
。经过二年的临床观察，针刺组临床妊娠率为31%，而对照组为23%，至18周的妊娠率针刺组为28%，而对照组为18%，年龄35岁以下妊娠率二组分别为50%和33%，针刺组妊娠率比对照组高1.5倍，但二组
统计学处理均没有显著性差异[13]
巴西Villahermosa等采用针刺和温灸结合干预了84例
IVFET
患者，并且至少二次以上
IVF未成功者，
将患者分为
针灸治疗组
针刺对照组和空白对照组，每组28例，共针灸四次，其时间点为诱发排卵的第一天，诱发排卵的第七天，采卵前一天和
胚胎移植第二天。
针灸治疗组先行温灸5分钟，取穴为肝俞
三焦俞
肾俞
志室
中极
关元
石门
阴交
命门，然后针刺下列穴位20分钟，内关
太溪
照海
复溜
阴谷
太冲
公孙
三阴交
血海
丰隆
列缺
子宫；针刺对照组共取8个手臂及大腿非传统中医针刺穴位处。空白对照组未做针刺或温灸。治疗结果提示，针灸治疗组的生化妊娠率和临床妊娠率与针刺对照组和空白对照组相比，均有
显著性差异
。另一位巴西医生Madaschi将416例
患者分为针刺组和对照组,虽然总体治疗结果,二组妊娠率没有明显差别。可是对引起不孕的原因只是输卵管宫腔或特发性的患者分别进行评估时，发现针刺在移植
针刺在胚胎移植前后的无效干预
虽然针刺在IVFET前后干预的临床研究仍处于初步阶段，可
随着研究的不断增多，也暴露出了许多针灸科研中的一些固有问题，如设计
样本的量和合适的对照组等[16]
。所以针刺的疗效在临床中仍往往难以捉摸[17]
美国Craig和Rubin等在2004至2006二年间收集了113例IVFET
病人，分为针刺治疗组和无针刺对照组。针刺穴位在
Paulus的基础上，
胚胎移植前加了气海，移植后加了太溪穴，希望通过补肾来提高疗效。可是在他们的病人中，对照组的生化妊娠率
临床妊娠率以及
活产率均高于针刺治疗组，统计学处理均有显著性差异
。对于这样的反向无效干预结果，有人发现了Craig的临床科研设计的缺陷，指出他们的三个IVFET诊疗地与针灸诊所相距5英里以内，在
移植的前后让
病人往返，给本来就已经有精神压力的病人更加重了紧张情绪，就也许能够部分地解释为什么针刺组反而低的原因[19]
。接着2013年
Rubin等在研究中，又将病人分为非捐卵和捐卵二组，402例非捐卵病人
针刺组和
对照组之间，婴儿出生率在各个年龄组中都没有明显性差异，但是通过对70例捐卵病人的比较发现，婴儿出生率
针刺组高于
对照组，
可信区间
香港大学的So教授等将370例
IVFET病人双盲随机分为二组，针刺治疗组采用了Paulus的体针穴位和针刺时间点，而对照组使用了采用施特赖特贝格尔安慰针具。同时测定子宫内膜和内膜下的血供，血中皮质醇浓度，和焦虑调查问卷。
So的临床研究结果和
活产率对照组也分别高于针刺治疗组，但没有统计学差异。而子宫内膜和内膜下的血供，血中皮质醇浓度，和焦虑指数二组之间及治疗前后也没有显著性差异[21]
。美国Moy等在2006至2009收集了161例
IVFET病人，将她们随机分成针刺治疗组和针刺对照组，针刺组基本按照Paulus的针刺处方，只是将内关改为气海。而针刺对照组选用了非经络穴位的相关刺点。辅助干预结果显示，针刺治疗组的临床妊娠率为45.3%，针刺对照组为52.7%,
二组
统计学处理未见显著性差异[22
。美国Domar将146例
IVFET病人随机分为针刺和对照二组，完全按照Paulus的针刺治疗方案，其结果提示临床妊娠率针刺组为42%，而对照组而47%，
二组
未见显著性差异[23]
。以上二位医生的临床研究中，都对病人进行了心理问卷调查，在针感和情志放松等方面，针刺治疗组显著优于对照组。Andersen等在一年内在丹麦的四个不孕症诊所收集了635例
IVFET病人，将她们随机分为
针刺治疗组
和安慰针刺对照组，辅助干预结果显示，无论生化妊娠率
临床妊娠率
继续妊娠率
活产率，安慰针刺对照组均略高于针刺治疗组，但二组并无统计学差异[24]
系统评价和
meta
分析针刺胚胎移植前后干预
Manheimer
首先使用了meta分析
方法，汇集了七个临床试验的1366病例后结果提示，当IVFET
CI
活产率。平均来说，
10个IVFET病人针刺辅助干预后，就能增加一例妊娠[25]
。接着在同年7月香港Ng医生收集了五个
临床试验的1113病例，结果提示
CI
。而
同年9月英国EIToukhy搜集了八个临床试验的1623例
CI
CI
EIToukhy也分析了他自己的结果与
Manheimer不同的原因，认为主要是因为增加了试验样本[27]
。紧接着在2009年
EIToukhy研究小组又在补充更新实验样本数的基础上，
CI
2012年中国Zheng等收集了海外的24个临床试验的5807例样本进行了系统评价和meta分析，其中
针刺辅助干预的病人，
针刺治疗组与空白对照组之间在生化妊娠率、临床妊娠率、持续妊娠率和活产率方面均没有显著差别，如临床妊娠率14个临床试验的4418例病人，meta分析
CI
针刺治疗组与针刺对照组之间比较，在生化妊娠率
临床妊娠率
持续妊娠率和活产率方面，针刺治疗组较针刺对照组为低。如临床妊娠率5个临床试验的608例病人，meta分析
比值比等于0.89
CI
[29]
临床试验的4021例
针刺在胚胎移植前后干预的结果。他们不仅从临床妊娠，继续妊娠率，活产率以及流产率来分组分析，还从针刺对照组，空白对照组等不同条件来进行比较。虽然针刺治疗组与空白对照组在继续妊娠率方面比较有显著性差异，相对危险度等于1.43
CI
对原始研究数据的合成分析，没有发现针刺干预对提高
IVFET的总体妊娠率有帮助[30]
结语
，特别是随着循证医学的兴起，在临床上缺少大样本及可靠的随机对照组研究，不仅不能排除原始研究中存在的偏倚，合并的结果就会被遭受质疑[31]
。这将不利于中医针灸在海外的进一步发展，造成这种状态的原因大致可以归纳为以下几个方面。
1.
中西医的思维方式不同
：首先中医强调的是“治未病
和“治病求本”。要在
IVFET的实施前，即开始对病人进行辨病与辨证结合治疗，例如患者有卵巢储备功能下降者，先通过中医针灸使卵母细胞的质量得以改善后，再做IVFET来提高妊娠率。同时中医强调的是辨证论治的个性化治疗[32]
胚胎移植前后二次辅助干预，希望能有效地改善其妊娠率，从针刺“
剂量”
上来说是不够的[33]
。有的虽然针刺的次数有些增加，但也只是局限在采卵及胚胎移植前后[10]
针灸“处方”需要在扎实的中医基础理论指导下配穴。从目前的海外的辅助干预选穴来看，主要目的是改善子宫的血运，和安定情志[4]
，集中在内关，地机，太冲，归来，足三里，三阴交，血海等穴[27]
。而中国国内则强调穴位选择以冲任脉穴位为主,兼取足少阴肾经、足太阳膀胱经穴位,补肾调冲的同时兼以顾护脾胃，如关元，中极，三阴交，子宫，肾俞等[34]
。可见，要提高针灸辅助干预的整体疗效，仅仅在胚胎移植过程中被动地加入针灸是远远不够的，也不符合中医的整体辨证思维观。
2.
病例的选择缺少可比性
即临床异质性过大，
尽管meta分析
虽然都是在运用
IVFET技术，但是每个医生诊所在具体的操作过程中的细节和病例的选择是有所不同的。例如，Paulus只选择了具有优质的胚胎来移植的病人[4]
，而Villahermosa选择了至少二次以上
试管婴儿未成功的
患者
[14]
；各个国家由于医学伦理委员会规定的不同，胚胎移植的数目的不一致[30]
，也影响了妊娠率的可比性。
3.
针刺操作条件的差异
，护士[8]
，或者是西医[11]
，而受过正规学习而又有临床经验的针灸师只占少数；从操作的环境来看，有的针刺诊所距
，导致合并后的结果歪曲了真实的情况。
综上所述，由于目前多方面的原因，
海外在
针灸干预IVFET前后的临床研究结果方面还存在着不定性和争议性[17][
35]
，在系统评价和meta分析方面也需要更
可靠的大样本临床随机对照试验研究来证实其有效性[30]
。这正是中医在走向世界各国传播的过程中所遇到的阻碍和通病，一方面中医针灸的现代化可以借助系统评价这些现代医学的方法和思路,另一方面，系统评价及循证医学作为一门新兴学科,也非包治百病的“灵丹妙药”。对于怎样体现中医辨证论治的个体化治疗,建立合适的针灸随机双盲安慰对照组试验，还需要一个消化吸收过程。中国国内目前IVFET正在普及发展阶段中，如何结合中医针灸干预来提高妊娠率，这方面前景广阔，希望能有突破性进展，领先世界，我们拭目以待。
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试管婴儿论坛是很好的获取信息的平台
就像赴美生子选择医院一样，试管婴儿的家庭选择美国试管婴儿中心也是一个超级热门的话题，做过试管婴儿的家庭会给出很多意见，一个个的看下来，也会眼花缭乱了。网络上的试管婴儿论坛是很好的获取信息的平台，但是客人很难分辨真假，每一个试管婴儿家庭都希望选择最专业、性价比最高的试管婴儿中心，但是，我必须要提醒试管婴儿家庭，没有哪一家试管婴儿中心可以保证一次成功。但是有很多方法可以帮助试管婴儿家庭选择最适合自己的试管婴儿专家及试管婴儿中心。
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